A medicina baseada em evidências e a boa prática clínica. Parte I

Como mencionado no nosso post de apresentação, a medicina baseada em evidências é definida como o elo entre a boa ciência e a boa prática clínica, em outra palavras, a MBE pressupõe que o médico deveria fazer o uso judicioso das melhores evidências disponíveis ( estudos com boa validade interna e externa)  para garantir o melhor tratamento ao seu paciente alvo, durante a prática clínica.

Indo mais adiante, após definirmos este conceito e analisarmos o título de nossa postagem, bem como, a figura que acima é disposta,  poderíamos fácilmente concluir que a medicina baseada em evidências e o julgamento clínico são diferentes pilares em suas funções, mas que sustentam a mesma estrutura, sendo assim complementares e não antagônicos. Isto corresponde a um dos princípios mais importantes da medicina - o princípio da complementaridade. 

Neste momento,  a boa ciência e o julgamento clínico adequado tornam-se apenas um só para propiciar o tratamento ideal ao paciente, ponto em que a medicina torna-se plena.

 Nem sempre isso ocorre dessa forma - alguns médicos se opõe a medicina baseada em evidências, alegando que ela exclui o julgamento clínico e engessa as condutas médicas.  Já escutei isso de algum professor, e na verdade sabemos que isso é um engano, a evidência precisa do julgamento clínico para ser aplicada, onde pesaremos riscos e benefícios. Outro fato importante a se denotar é o que escutei de uma colega num passado não muito distante, assim  ela mencionou -  " A medicina baseada em evidências é muito teórica, não  serve para aplicar na prática, deve ser reservada à discussões."  Temos aqui outro conceito equivocado, quem gosta de mencionar isto esquece-se de voltar seus olhos para o conceito de metodologia cientifica, em que sabemos que a observação  de fenômenos práticos através  de métodos minuciosos origina conceitos teóricos e isto é muito relevante , pois como já mencionamos  neste espaço,  a plausibilidade biológica não garante eficácia nem efetividade terapêutica ( prática). E sinceramente, acho que a melhor forma de enganar alguém é explicar como algo funciona sem testá-lo.

Não há como fazer medicina sem evidências e sem  julgamento clínico, quando um destes conceitos importantes não é aplicado, podemos dar origem a condutas equivocadas. Para uma reflexão, basta voltarmos aos primórdios da medicina quando não haviam estudos para nada e a nossa profissão era mais uma fábrica de horrores, bom, nem precisamos voltar no tempo a um período muito distante para isso. Quantas condutas recentes que após serem testadas por estudos bem delineados foram demonstradas ser deletérias?

A coisa funciona da seguinte forma: Temos um paciente com determinadas características( sempre prestar atenção no padrão social e econômico, isto pode pesar no momento da conduta) que apresenta determinadas comorbidades (podem ser fatores de risco para uma determinada doença) e  que abre com um quadro sugestivo ( sinais e sintomas)  de uma doença qualquer. Vamos levantar todos estes dados durante uma boa anamnese e exame físico e ao realizarmos um exercício mental simultâneo , juntando os dados, podemos elaborar  uma hipótese para o diagnóstico. Definido o diagnóstico, chegaremos a conduta!

E este ponto é o ponto crucial, pois uma conduta terapêutica, no que se refere a eficácia, efetividade e segurança depende de estudos com boa validade interna e externa para ser utilizada - a evidência serve para determinar se algo é eficaz e o julgamento serve para determinar se aquela terapia estudada será eficaz para aquele paciente.

O que você faria diante de um paciente com ICC Classe III/IV  e da possibilidade de um  tratamento(medicação) demonstrada por um estudo que apresentou uma  melhora da Fração de Ejeção do indivíduo, mas que não apresentou melhora da qualidade de vida  e nem expectativa de vida e com possibilidade de efeitos colaterais?

Complacência e generalização de resultados.

A medicina baseada em evidências é conhecida por requerer do uso de uma análise crítica bastante rígida e cuidadosa enquanto a qualidade metodológica dos trabalhos que são publicados diariamente e que podem orientar condutas ou não. Isto ocorre porque os riscos de erros sistemáticos e aleatórios (acaso) são enormes - a despeito de um trabalho com qualidade metodológica pouco confiável.  Nesse sentido é fundamental perceber que uma análise crítica errônea, no que se refere à veracidade de um estudo pode determinar o surgimento de condutas prejudiciais ao paciente. Devido a isto, é importante mencionar que fazer Medicina Baseada em Evidências é fazer Medicina Baseada em Evidências de Qualidade. 

Garantida a veracidade adequada do estudo, chegamos a um ponto em que necessitamos ser mais complacentes e menos rígidos, pois este é o momento em que vamos aplicar o resultado  de  um ensaio clínico feito com um número ( n) de pacientes  a um paciente individual. Ser complacente significa ser mais flexível e este princípio orienta a grande maioria das condutas médicas, porque grande parte das nossas evidências são evidências indiretas.  Da mesma maneira que temos, nesse ponto da análise(aplicabilidade) autorização para sermos mais flexíveis, somos postos diante de alguns obstáculos que se apresentam  na arte da extrapolação.

.

Os ECRS e metanálises consistem nos modelos de pesquisa com maior grau de evidência para orientar condutas terapêuticas, o benefício apresentado por estes modelos de pesquisa estão relacionados a uma estimativa estatística baseada no desfecho médio da totalidade dos pacientes. Porém, não temos nenhuma garantia por se tratar de estimativa (probabilidade é pautada em incerteza) de que nosso paciente se comportará da mesma forma que o paciente médio do ECR.  Isto levou Mant a mencionar em uma de suas publicações, no Lancet em 1999, a seguinte frase: “O ensaio clínico randomizado é a melhor forma de avaliar se uma intervenção funciona, e talvez a pior maneira de avaliar quem se beneficiará dela.”  

Neste aspecto temos que ponderar alguns equívocos: O de que não podemos aplicar terapias propostas por ensaios que  foram realizados em pacientes de nacionalidades diferentes ou etnias diferentes.  Apenas em casos de exceção, um tratamento proposto num determinado tipo de paciente deixará de funcionar em outro, isto porque temos mais semelhanças que diferenças e interação é um fenômeno raro. Se assim fosse, não faríamos mais nada, nossas diretrizes são pautadas por grandes estudos realizados fora do país. Já pensaram nisso?  Ademais, temos que saber ponderar o limite tênue entre os resultados apresentados pelo estudo e o quão indireta vai ficando nossa aplicabilidade da evidência, quanto mais indireta do nosso paciente maior o risco de não haver benefício. Se a média de idade dos pacientes para um determinado tratamento de IAM é de 65 anos, a partir do momento em que a idade do meu paciente vai se afastando disso, os benefícios vão ficando cada vez menos claros e evidentes.

Durante a aplicabilidade temos que fazer a seguinte pergunta: “Os indivíduos do ECR são tão diferentes do meu paciente a ponto de ele não se beneficiar da terapia testada?”  A partir daí devemos observar as características individuais dos pacientes presentes na primeira tabela do ensaio para relacionar com o meu paciente. Idade, Sexo, comorbidades e intervenções geralmente são utilizadas para delimitar a generalização. 

Em caso de ensaios clínicos mais modernos em que os critérios de inclusão e exclusão não são tão restritivos, a probabilidade de benefício aumenta significativamente.  No caso de trabalhos realizados com condições de alta mortalidade podemos ser muito mais liberais, toleramos mais diferenças entre os indivíduos do ECR e meu paciente, porque assim conseguimos objetivar a máxima redução de risco de eventos no grupo que mais se beneficia – Os pacientes de alto risco.

Por fim, devemos lembrar que a aplicabilidade está basicamente relacionada aos critérios de exclusão e inclusão de um ECR de boa qualidade com bom follow-up e poder estatístico e que o ambiente, a questão social e econômica, a efetividade e eficácia e o impacto da intervenção (NNT) sempre devem ser  relevados junto ao julgamento clínico, quando chegaremos ao elo entre a boa ciência e a boa prática médica, no princípio da complementaridade.  Neste aspecto, a medicina chega a seu propósito básico, o de beneficiar o indivíduo.

Fibrilação e Plausibilidade Extrema.

Nesta postagem falaremos um pouco sobre mais um dos princípios da Medicina Baseada em Evidências.

A imagem abaixo representa um traçado eletrocardiográfico com a presença de uma Fibrilação Ventricular, entretanto, o que um caso destes tem haver com um dos princípios mais interessantes da Medicina Baseada em Evidências?

A conduta da desfibrilação em uma FV ilustra muito bem este princípio mencionado. O princípio da plausibilidade extrema refere-se a adoção de condutas médicas à despeito da ausência de evidências ciêntíficas. Este princípio muitas vezes está associado a condições de gravidade extrema, em situações na qual seria anti-ético não adotar uma conduta ou quando não seria factível realizar um estudo experimental.

O princípio da plausibilidade extrema relaciona-se a evidência do óbvio, existem  determinadas situações em que a conduta é indubitável, onde é extremamente plausível tomá-la.

A título de exemplo, ilustremos uma situação referente ao uso de para-quedas em indivíduos em queda ao saltar de um avião. É muito plausível que o para-quedas atue como redutor de mortalidade nesses indivíduos, assim como, não seria factível realizar um ensaio clínico nestas pessoas com intuito de verificar os benefícios deste artifício na mortalidade. É devido a isto,  que a plausibilidade extrema também é chamada de Paradigma do Para-Quedas. Percebam que existem muitas situações amparadas por este princípio, tais como:

O uso de diuréticos no edema agudo de pulmão, a compressão direta de uma artéria lesada num trauma capaz de causar hemorragia, a descompressão no Pneumotórax Hipertensivo, a drenagem de abscessos, a Intubação em um paciente em PCR ou Insuficiência Respiratória, o uso de Adrenalina na Anafilaxia, o uso de antídotos em casos de intoxicação.

Para finalizar é importante ressaltar que este conceito não  deve ser banalizado, nem tudo é plausibilidade extrema e quando algo não se enquadra neste contexto, deve ser testado, deve ser demonstrado cientificamente enquanto a efetividade e eficácia. Ademais,  diante de uma possível situação de plausibilidade devemos dar importância  ao julgamento clínico que frente a uma situação desta  deve ponderar entre algo que seja extremamente plausível ou não.

O princípio da Hipótese Nula.

Realizaremos uma série de postagens relacionadas aos princípios da Medicina Baseada em Evidências,  como parte deste primeiro capítulo, faremos uma abordagem sobre os testes de hipóteses e o princípio da hipótese nula na prática clínica. 

Antes de nos aprofundarmos um pouco mais sobre o princípio da hipótese nula, acho que vale uma abordagem rápida sobre o conceito de hipótese. Segundo a enciclopédia virtual Wikipédia, o conceito de hipótese está relacionado a uma suposição, especulação, uma formulação provisória sobre algo que é observado e que temos intenção posterior através de experimentos de demonstrar. Portanto, o método hipotético-dedutivo é fundamental para a busca de evidências.  

Os testes de hipóteses (são vários, mas não é função deste blog discorrer sobre eles no momento) tem íntima relação com o pensamento probabilístico, isto porque esses testes consideram que determinados resultados estão sobre efeito do acaso (erros aleatórios) ou fatores causais que fazem com que os dados observados apresentem variações.

Se há relação com probabilidade, há incerteza, se há incerteza as avaliações sobre determinados resultados provenientes de estudos que determinam condutas médicas podem incorrer em erros, como o de rejeitar uma hipótese que não deveria ser rejeitada (erro do tipo II) ou não rejeitar uma hipótese que deveria ser rejeitada (erro do tipo I). 

Testar uma hipótese significa utilizar basicamente duas possibilidades – A hipótese nula (H0) para designar a hipótese pelo qual o estudo foi concebido e a hipótese alternativa (H1) quando rejeitamos a nulidade dos efeitos através de evidências contrárias. Ao adotarmos uma conduta médica podemos ficar com a hipótese nula ou com a hipótese alternativa, a despeito de algum tipo de tratamento.

Nosso objetivo aqui é discorrer sobre a hipótese nula, então vamos a alguns pontos.  A hipótese nula é sempre a primeira hipótese que é testada – Isto quer dizer que um fenômeno não existe até que seja demonstrado. Se refletirmos um pouco mais sobre isso,  o princípio da Hipótese Nula  nos diz – “Seja sempre cético em relação aos resultados apresentados por um artigo científico, isso vai te deixar mais atento para identificar possíveis benefícios, mas também mais cauteloso, e se sua análise incorrer em moderada incerteza não adote a conduta. No cotidiano funciona assim. Porque não acreditamos em extraterrestres? Porque simplesmente não foram demonstradas evidências suficientes da sua existência, caso contrário,  estaríamos com a hipótese alternativa( ETS existem). Papai Noel como concebido pela tradição cristã existe? Até agora não, pois até hoje ninguém demonstrou sua real existência.  Acreditamos na efetividade e eficácia do xarope da nossa vovó quase médica? Na verdade não, porque ninguém demonstrou a eficácia desse tratamento. Embora no cotidiano este conceito aparente ser tão intuitivo e facilmente compreendido, percebemos que ele é frequentemente violado em determinadas condutas médicas, principalmente por médicos que queiram apresentar ser resolutivos, o chamado Viés do médico ativo, que gera transtornos e procedimentos desnecessários.Muitas vezes o médico deveria ficar com a hipótese nula, mas acaba adotando tratamentos que provocam mais prejuízos que benefícios com condutas arbitrárias.

A hipótese Nula e a Avaliação da Evidência.

Ao lermos um artigo pela primeira vez sempre aconselho a olhar os objetivos e conclusão no resumo, assim saberemos se o resultado é positivo ou negativo – Ou seja, refutou ou não  a hipótese nula, a partir disso conseguiremos fazer uma avaliação mais crítica dos achados, passando sempre por Veracidade, Impacto e Aplicabilidade( vou ensinar como fazer isto depois). Mas, voltando à hipótese nula, temos aqui alguns exemplos didáticos.

I – Se o estudo quer verificar associação entre amamentação e surgimento de determinadas patologias como asma, DRGE e alergias. A (Ho) seria a não associação entre aumento da incidência de asma, DRGE e alergia na criança e aleitamento materno exclusivo. Obviamente isto não é verdadeiro, o aleitamento materno é demonstrado nos estudos observacionais  (nossa melhor evidência para este caso, http://archive.ahrq.gov/clinic/tp/brfouttp.htm) como redutor na incidência destes desfechos, portanto ao indicar o aleitamento estou ficando com a hipótese alternativa.

II – Se estou analisando um ensaio clínico randomizado que pretende comparar o efeito da Transfusão com base em altos níveis de Hemoglobina VS baixos niveis de Hemoglobina, ou seja, transfusão liberal x restritiva para desfecho mortalidade em 30 dias no Choque Séptico. A (H0) seria que não a diferença para redução de mortalidade entre um procedimento e outro. Os tratamentos são iguais.  Veja o resultado deste artigo recente publicado no New England. Nesse artigo, ele refutou a hipótese alternativa, ficando com a hipótese nula, de que não há diferença entre os dois procedimentos.

A hipótese nula e a aplicabilidade clínica.

O princípio da hipótese nula cobre uma séria de condutas médicas. Podemos aqui enunciar alguns exemplos.

Na década de 90,  inúmeros estudos propuseram a indicação de TRH em mulheres pós-menopausa ( há uma plausibilidade biológica para isso) com objetivo de prevenir eventos cardiovasculares. Estes estudos demonstraram que o uso de TRH nessas mulheres diminuiria a ocorrência de eventos cardiovasculares, tromboembolismo e até câncer de mama.Acontece que todos estes estudos eram mal delineados, cheios de viéses( na maioria estudos observacionais) , baixo poder estatístico (no casos dos ECRS) e uso de desfechos intermediários e neste caso, com uma boa análise crítica deveríamos ter ficado com a hipótese nula não adotando a conduta.  Houve uma recomendação da SBC com indicação II a para TRH em mulheres pós-menopausa com objetivo de prevenir eventos cardiovasculares.  Quantas mulheres,  sofreram um evento coronariano devido a essa indicação? Vale este questionamento.Por fim, mais tarde,  resolvendo a questão,um grande ensaio clínico foi publicado WHI  demonstrando que está terapia aumenta o risco cardiovascular e não deve ser indicada para PREVENÇÃO DE EVENTOS CORONARIANOS. ( Não tenho nada contra TRH).

A hipertrigliceridemia e a hipótese Nula.

A associação entre hipertrigliceridemia e eventos cardiovasculares não está ainda bem definida, os estudos que foram realizados até o momento são contraditórios. O grau de evidência desta associação é nível C – isto indica que está conduta deve ser ponderada. Mas podemos sim ficar com a hipótese nula no tratamento da hipertrigliceridemia isolada no que se refere a desfechos cardiovasculares. Se os níveis de Triglicerídeos não estão suficientemente elevados para causar pancreatite aguda, posso lançar mão de não tratar o paciente com fibratos, indicando apenas MEV,  pois não existem evidências para isso enquanto a benefícios cardiovasculares. A V diretriz de dislipidemia demonstra a inconsistência dos resultados, onde pode não haver reversibilidade de dose-resposta para o desfecho mortalidade cardiovascular -  um critério de causualidade importante - isto quer dizer que ao tratar esses pacientes com fibratos não há redução de mortalidade, não sendo estabelecido um critério importante para associação causal.

O caso dos Antitussígenos e da vitamina C

Os antitussígenos em crianças menores de 2 anos ( Se lembra Gisele Martins Wiggers da Aula da Kellen), bem como,  o uso de vitamina  C para prevenir gripes e resfriados ou Câncer também são exemplos,respectivamente,  no primeiro não existem estudos suficientes nessa faixa-etária e seria arriscado extrapolar demais(princípio da complacência), tornando a evidência muito indireta( quanto mais distante das características do nosso paciente mais indireta fica a evidência, é só lembrar dos estudos com ICC que são feitos com pacientes em faixa de idade de até 65 anos) e quanto mais indireta nossa evidência maior as nossas incertezas. No segundo,  os estudos realizados até o momento tem mostrado a ineficácia desses métodos, demonstrando que não existe qualquer associação entre uso de vitamina C e prevenção desses eventos - Mais um exemplo de que plausibilidade biológica( Quer enganar alguém? Ensine o mecanismo fisiopatológico, sem testá-lo  ) serve apenas para gerar Devices, Hipóteses. Na verdade, são vários  os exemplos presentes na prática clínica. Fico com uma última questão. Alguém acredita no efeito de xaropes no tratamento de tosse e resfriado? Se sim, estímulo a procurar as evidências e buscar as respostas, depois me contem o que acharam. Ficariam com a hipótese Nula?

Espero que esta postagem tenha sido importante para elucidar mais este conceito, no próximo capítulo falaremos sobre o princípio da plausibilidade extrema ou o paradigma do para-queda na tomada de decisão, o oposto do princípio da hipótese nula quando nossas condutas são embasadas a partir de plausibilidade e sem a necessária demonstração experimental.