Nesse post, falaremos sobre o MEGA study.
Este trial teve como objetivo avaliar se 10 - 20 mg de pravastatina seriam efetivos para prevenção primária no âmbito da população Japonesa.
Características do estudo:
Metodologicamente foi um ensaio clínico randomizado do tipo aberto, que envolveu 7832 com deita ou dieta + pravastatina na dose de 10 - 20 mg.
Utilizou como critérios de inclusão indivíduos homens e mulheres entre 40 e 70 anos e hipercolesterolemia entre 220 e 270 mg por dl.
Quanto aos critérios de exclusão , por se tratar de um estudo de prevenção primária os indivíduos com história de AVC ou DAC foram excluídos, além daqueles com hipercolesterolemia familiar.
O colesterol médio era de 242 e o LDL médio de 156. Importante denotar que de acordo com as características basais dos pacientes, 42% eram hipertensos, 21% diabéticos e 20% com passado ou eram tabagistas.
O desfecho primário foi um composto da morte por DAC através de equivalentes de DAC - incluindo IAM fatal e não-fatal, angina, morte súbita, e necessidade de revascularização miocárdica.
Veracidade
Temos aqui um estudo randomizado - o que evita viés de confusão, aberto, entretanto que utilizou desfechos duros, eliminando a possibilidade de viés de mensuração, com significância estatísticas na redução do desfecho primário às custa de IAM e diminuição das taxas de revascularização. Sem truncamento e realizado com a intenção de tratar ( o que evita viés de tratamento ). A conclusão do estudo foi tomada com base no desfecho primário.
Resultados e Relevância
No grupo tratamento houve uma diminuição das taxas de DAC , com Hazart Ratio ( densidade de incidência) de 0,67 IC 0.49 - 0.91: p = 0,01.
Analisando o desfecho primário pode-se constatar que houve diminuição das taxas de IAM em relação ao grupo que utilizou apenas dieta , com Hazart Ratio de 0,52 IC 0,29 - 0,94: p = 0,03. Houve diminuição também das taxas de revascularização com Hazart Ratio de 0,60 IC 0,41 - 0,89: p = 0,01.
Análise qualitativa do desfecho
Nesse estudo, o desfecho primário foi um desfecho composto, ou seja, envolvendo uma gama de determinadas alterações: primeira manifestação de DAC - incluindo IAM fatal e não-fatal, angina, morte súbita, e necessidade de revascularização miocárdica. Nesse caso, quando o paciente apresenta um destes eventos, o indivíduo passa a ser rotulado como apresentador deste desfecho primário.
Lembrando que o desfecho composto não representa um problema de múltiplas comparações, pois só há uma análise estatística sendo feita.
O uso de desfecho composto aumenta a confiabilidade de estudo em relação a erros aleatórios, entretanto, você pode diminuir a relevância, pois pode haver desfechos mais importantes e menos importantes agrupados.
Na tabela acima podemos conferir que houve redução significativa do desfecho primário às custas de IAM e diminuição das taxas de revascularização coronariana.
Análise quantitativa - significância clínica
Calculando o NNT , temos:
NNT de morte por DAC - 119
NNT de morte por IAM - 225
Críticas e Aplicabilidade
Observa-se que a redução de mortalidade cardiovascular com uso de pravastatina nas doses apresentadas foi de pequena magnitude, abaixo de 100, de menor magnitude ainda quando consideramos apenas IAM.
A dose utilizada foi de pequena intensidade, diferente das doses de 40 mg do clássico estudo WOSCOPS, o que nos faz questionar se uma redução de moderada intensidade nessa população com LDL médio menor do que 190, caso do WOSCOPS não seria mais benéfica, com NNT de melhor impacto.
Ao calcularmos o risco cardiovascular do paciente médio deste trabalho através do ASCVD risk, pode-se perceber que embora sem história prévia de eventos cardiovasculares o risco destes seria elevado, estes poderiam ter mais benefício através do uso de doses de moderada intensidade, como preconizado pela ultima diretriz da AHA.
Este estudo demonstra que o uso de estatinas em prevenção primária na população estudada é benéfico com redução de eventos cardiovasculares, ao extrapolarmos, utilizando doses de potência moderada de estatinas poderíamos inferir também que a redução de eventos nessa população poderia ser maior.
